事業單位工傷保險解讀:工傷保險納入范圍

     熱點關注一：此次工傷保險納入范圍有哪些？

　　醫保處工作人員：全市行政區域內的各類事業單位（參照公務員法管理的事業單位除外）和民間非營利組織（包括社會團體、基金會和民辦非企業單位）都要依法參加統籌地區的工傷保險，為本單位、組織全部工作人員繳納工傷保險費。

　　對本文件實施前一年內事業單位、民間非營利組織工作人員因工作已受到事故傷害或者患職業病尚未進行工傷認定的，按本文件規定執行；本文件施行前已發生工傷的，其原享受的工傷保險待遇不變，有關費用按原資金渠道解決。另外，依照或者參照國家公務員制度管理的事業單位、社會團體的工作人員，執行國家機關工作人員的工傷政策。

　　● 七類情形認定工傷

　　熱點關注二：哪些情形才能認定為工傷？

　　醫保處工作人員：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；患職業病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；在上下班途中，受到機動車事故傷害的；法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　●就醫要到定點醫院

　　熱點關注三：發生工傷怎么辦？

　　醫保處工作人員：參保職工治療工傷應當在定點協議醫療機構就醫，情況緊急時可以就近搶救，病情穩定后應及時轉入協議醫療機構。在未經許可的非協議醫療機構發生的醫療費用，工傷保險基金不予支付。

　　工傷職工在協議醫療機構辦理住院手續后，由職工本人或家屬持《醫療保險證》、門診病歷、住院病歷首頁到協議醫療機構醫保辦辦理登記手續，由協議醫療機構醫保辦在住院病歷首頁上加蓋“醫療統籌”印章后住院治療。

　　另據了解，工傷職工住院治療期間應合理檢查，合理用藥。合理檢查，也就是傷在哪個部位就檢查哪個部位；合理用藥，也就是要使用治療工傷疾病或職業病的有關的藥品。工傷保險基金不支付非工傷引起的其它疾病。同時提醒患職業病的職工，其職業病診斷以及出具職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書，須經省級以上衛生行政部門批準的醫療衛生機構出具。未經批準的，其診斷結果無效。

　　目前，定點醫院有13家：毓璜頂醫院、煙臺山醫院、煙臺中醫院、中國人民解放軍第107醫院、煙臺市心理康復醫院、煙臺市職業病防治院、芝罘醫院、鳳凰臺醫院、煙臺肺科醫院、海港醫院、煙臺交運集團通華醫院、煙臺萬華醫院、煙臺海洋醫院。

　　● 十項待遇單位負擔

　　熱點關注四：工傷保險待遇由誰支付？

　　醫保工作人員：工傷待遇由工傷保險基金和單位共同負擔。其中，由單位負擔的十項待遇分別為：

　　（一）住院伙食補助費。按照職工所在單位因公出差伙食補助標準的70%發給。

　　（二）經批準轉外地治療的交通、食宿費用。按照職工所在單位因工出差標準報銷。

　　（三）停工留薪期內的工資福利及陪護。在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；需要護理的，由所在單位負責。工傷職工在停工留薪期內，除法律規定的情形外，用人單位不得與其解除或終止勞動關系。

　　（四）傷殘津貼。五至六級傷殘職工，單位難以安排工作，按月發給傷殘津貼：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%.如用人單位在職職工增加工資，其傷殘津貼應按本單位在職職工人均月增加工資額的70%或60%相應增加。

　　（五）工傷職工在進行勞動能力鑒定時的檢查費用，由用人單位承擔。

　　（六）疑似職業病病人在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。

　　（七）工傷職工在境外發生工傷，按國內同病種支付醫療費，剩余的部分由用人單位承擔。

　　（八）五至十級工傷職工在解除和終止勞動合同時，由用人單位發給工傷職工一次性就業和醫療補助金，職業病的加發50%醫療補助金。

　　（九）工傷職工治療工傷的醫療費用由用人單位墊付。

　　（十）2007年1月1日以前發生的工傷和被診斷為職業病的，其工傷待遇仍由用人單位承擔。

　　其中，十二類待遇由工傷保險基金支出：工傷醫療費； 一至四級工傷職工傷殘津貼；一次性傷殘補助金；生活護理費；喪葬補助金；供養親屬撫恤金；一次性工亡補助金；工傷職工勞動能力鑒定費；職業康復費；輔助器具費；疾病與工傷因果關系鑒定費；法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用。

　　● 七類情形申請撫恤金

　　熱點關注五：因工死亡職工的供養親屬的范圍包括哪些？哪些親屬可申請供養親屬撫恤金？

　　醫保處工作人員：因工死亡職工供養親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，兄弟姐妹。子女，包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；父母，包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母；兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系的繼兄弟姐妹。

　　因工死亡職工的供養親屬，依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金： 完全喪失勞動能力的；工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的；工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的； 工亡職工子女未滿18周歲的；工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

　　● 勞動能力鑒定分類

　　熱點關注六：勞動能力鑒定怎樣進行？停工留薪期如何到門診就醫？

　　醫保處工作人員：工傷職工經治療傷情相對穩定后仍存在殘疾、影響勞動能力的，應由用人單位、工傷職工或其直系親屬向市級勞動能力鑒定委員會提出申請，進行勞動能力鑒定；需要做兩次或者多次手術的工傷職工，需在所有手術結束后，方可進行勞動能力鑒定；經治療后痊愈的或者職工本人不需要進行勞動能力鑒定的，辦理工傷保險待遇時，應提供不需進行勞動能力鑒定的書面證明并加蓋用人單位公章。